≪排雪申込み≫

【申込み受付・支払期日】９月末迄(先着順)  ※新規の方は一度お問い合わせください。

【支払方法】郵便口座振り込み

※郵便局窓口にある青色の振込用紙に、住所・氏名・電話番号をご記入の上お振込み下さい。
　申込者と振込人名は同一とし、異なる場合は連名で記入してください。

振込手数料はお客様のご負担となりますが、郵便局に口座をお持ちの方は、ATMにて口座から直接振込をすることで手数料はかかりません。

口座名　株式会社　大伸　カブシキガイシャ ダイシン
口座記号　 02750-8　　口座番号　75711
他金融機関から振込する場合
　　ゆうちょ銀行　二七九(ニナナキュウ)支店(279)　当座番号 0075711

排雪サービスの概要をよくお読みになり、承諾の上でお申し込み下さい。

*は必須項目です

*お申込み日

--- 平成 年 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日

*お名前

姓 名

*メールアドレス

*ご連絡先電話又はFAX番号

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*ご住所

〒 - 都道府県 ---- 北海道 市区町村番地

*お申し込みタイプ / 排雪面の向き

---------- お申込みタイプ ---------- 新規 継続 Ｉ型 - 32,500円 Ｌ型 - 42,500円 幅広 Ｉ型 - 42,500円 幅広 Ｌ型 - 52,500円 向かい面 ---------- 排雪面の向き---------- 東 西 南 北 ---------- その他のご確認---------- 歩道ロードヒーティング 有 歩道ロードヒーティング 無 旗の交換 有 旗の交換 無 --------------- 備考---------------

*全内容の確認

全内容を確認し承諾の場合は「承諾します」にチェックをお願いいたします。 (承諾のない場合は事故等の責任は負いかねます) 承諾します